NAV VOR Zorgarrangement (19LEASEPRO PFO)
Handleiding NAV, Functioneel beheer, 27-07-2023
Veel zorgverzekeraars vergoeden beenprothesen voor volwassenen (sommige zorgverzekeraars hanteren dit ook voor kinderen en/of armprothesen) vanuit een zorgarrangement. Dit betekent dat er jaarlijks een vast tarief gedeclareerd kan worden, waaruit zo goed als alle prothesezorg geleverd moet worden door OIM. Een aantal producten vallen buiten deze arrangementsystematiek. Deze informatie vind je in op leest: https://intranet.oim.nl/infotheek/zorgverzekeraars-oim.
In deze werkinstructie vind je de informatie hoe je een arrangement aanmaakt/start. De werkinstructie voor het declareren van de herhalingstermijnen wordt in een aparte werkinstructie uitgelegd.
Divisie kiezen
Voordat je een arrangement aanmaakt, is het belangrijk dat je de juiste divisie hebt gekozen. Vestiging is niet verplicht, dit kun je ook in de PFO invullen.
Aanleiding arrangement aanmaken
1. Levering (nieuwe voorziening / instroom)
a. Jet Reports (orders zonder abonnement) – deze verwerk je min. 1x per week
b. Bij verwerking ZK99** orders blijkt dat er recht is op instroom
2. Overstap
a. van zorgverzekeraar
b. van zorgaanbieder
c. in een arrangement
Type arrangement bepalen
Aan de hand van het ordertype en stuklijst in de PFO van de instroomorder, bepaal je welk type arrangement je gaat starten. Als dit bijv. is aan de hand van een liner, dan is het aan te raden de historie van de klant te checken. Het kan zijn dat de klant bijv. een AAK / Osseo / Heup-ex heeft, waardoor deze niet in een zorgarrangement valt of dat er speciale tarieven en/of instroomregels gelden.
Bij een overstap zal de informatie via de adviseur / collega die de overstappers behandeld verkregen moeten worden: Vaststellen type voorziening, Zorgverzekeringsvoorwaarden raadplegen, Zie document overzicht arrangementen per zorgverzekeraar voor de verschillende arrangementen en toeslagen. Dit document is op moment van schrijven actueel, maar kan door de tijd ingehaald worden.
Arrangement aanmaken (uitgezonderd alle arrangementen Achmea en 1e voorziening VGZ)
Basisgegevens (tabblad algemeen / calculatie) haal je van de PFO van de levering op basis waarvan het arrangement gestart wordt. Tarief kan vaak ook n.a.v. deze order bepaald worden, echter zie ook kopje Type arrangement bepalen.
Je vult de volgende velden als volgt, waarbij Achmea en 1e voorziening VGZ uitzonderingen zijn op de regel. Deze worden apart uitgelegd.
Tabblad Algemeen:
Aanmeetdatum: gelijk aan PFO van levering / bij overstap bestaande arrangementsdatum
Medische indicatie: OI of OI+ (belangrijk dat bij amputatie dbz, OI+ gebruikt wordt voor 2e zijde)
Tariefbepalende instantie: verzekeringsmaatschappij
Traject: Standaard
Productformuliercode: Geen
Opmerkingen: Zodra VOR… is geleverd, arr. starten (Bij VGZ anders zie)
Tabblad Calculatie/order-informatie:
Divisie: Overnemen van PFO / info overstap
Vestiging: Overnemen van PFO / info overstap
Verwijzer: Overnemen van PFO / bij overstap vaak EIGEN
Verwijzerlocatie: Overnemen van PFO / bij overstap vaak EIGEN
Verkoper: Overnemen van PFO / info overstap
Intaker: Overnemen van PFO / info overstap
Ordertype: 19LEASEPRO
Verstrekking: 1e voorziening of herhaling
Positie hulmiddel(en): Links of rechts (geen beide, ieder zijde eigen arrangement)
Begindatum abonnement: 31-12-2099
Tabblad Assortiment:
Nr.: <Juiste artikelen kiezen>
Aantal: 1
Eenheid: ST
Meenemen naar verkooporder: aanvinken
ALLEEN onderhoudstarief krijgt de volgende kenmerken
Levermethode: Abonnement
Frequentie: 1J
Bij aanmaken arrangement n.a.v. eerste voorziening ofander moment waarbij je een toeslag (begint met EV..)mag declareren, voer je bij de meeste zorgverzekeraars een extra artikelnummer toe. Hierbij levermethode en frequentie NIET invullen!!
Zodra prothese(onderdeel) is geleverd PFO 19LEASEPRO starten (behalve Achmea en 1e vz VGZ)
Aanmeetdatum: aanpassen in afleveringsdatum order
Begindatum abonnement: idem als aanmeetdatum
Productieplanning berekenen: gelijk aan begindatum abonnement
Verkooporder aanmaken (F9)
Afleveringsdatum: gelijk aan aanmeetdatum VOR (19LEASEPRO)
Verzenddatum (in orderregel): gelijk aan afleveringsdatum VOR (19LEASEPRO)
Machtigingsnummer: n.v.t.
Administratieve statuscode A12: afvinken
Na aanmaken VOR, wijzig je verstrekking in PFO naar herhaling (in geval van 1e voorziening)
Arrangement aanmaken 1e voorziening VGZ
VGZ werkt niet met een toeslag voor 1e voorziening, maar hanteert een verhoogd tarief. Hierdoor moet je bij een 1e voorziening (of in andere gevallen dat je dit tarief mag hanteren) een andere code hanteren, dan bij de herhalingstermijnen. De werkwijze is daarom iets anders dan de standaard.
Je maakt de PFO aan zoals hierboven vermeld, maar:
1. Meenemen naar verkooporder: uitvinken bij onderhoudstarief (begint met VL..)
Zodra prothese(onderdeel) is geleverd PFO 19LEASEPRO starten 1e voorziening VGZ
Aanmeetdatum: aanpassen in afleveringsdatum order
Begindatum abonnement: afleveringsdatum + 1 jaar
Ga verder met kopje Verkooporder aanmaken
Na aanmaken VOR, wijzig je verstrekking in PFO naar herhaling
Meenemen naar verkooporder bij VL.. weer aanvinken
Arrangement aanmaken Achmea
Bij Achmea mag je een arrangement starten op met moment van aanmeten van een prothese, dan wel het behalen van het instroombedrag. Dit betekent dat je niet eerst een fictieve datum (31-12-2099) hoeft in te vullen bij de begindatum abonnement.
Aanmeetdatum: gelijk aan aanmeetdatum instroom/protheseorder
Begindatum abonnement: idem
Hier kun je de vinkjes bij meenemen naar verkooporder gewoon laten staan
Ga verder met kopje Verkooporder aanmaken
Overige werkzaamheden
In de map Jet Reports staat per Zorgverzekeraar een Jet mapje, in iedere map staat daar een Excel bestand genaamd Check invoer <naam zv> Abonnementen. Deze verwerk je minimaal 1x per week.
Hierin zie je alle lopende orders die op ZK99** zijn ingevoerd. Je controleert hier op afwijkingen (aangegeven met rood veld) en op de lege velden bij het PFOnr. In dit laatste geval is er nog geen lopend arrangement. Je controleert of de ingevoerde order instroom in een arrangement geeft.
Ja, dan maak je een Leaseorder aan, zoals uitgelegd.
Nee, dan zet je de order terug naar tariefbepalende instantie: zorgverzekeraar en in tabblad verzendingen bij pakketverzending omschrijving noteer je de letters (AL,ML,VL,RL,EL,OL,ZL of CL) in hoofletters.
In de map Jet Diversen staat een Excel rapportage Check invoer PF abonnement (nieuw). Deze verwerk je 1x per week. Hierin zie je alle afwijkingen in aangemaakte PFO’s voor LEASEPRO en de LEASEPRO orders die nog een begindatum abonnement hebben van 31-12-2099. De afwijkingen moet je direct iets mee (misschien heb je hierdoor ook een verkeerde VOR) Dat de begindatum op 31-12-2099 staat, betekent dat de lease nog niet is gestart, 1x in de XX tijd kun je deze posten controleren. Mogelijk is er afgezien van levering of is er iets anders aan de hand. Je kunt dan eventueel acties uitzetten.
Bijzonderheden / controlepunten / Tip
Zorg dat je de voorwaarden altijd paraat hebt https://intranet.oim.nl/infotheek/zorgverzekeraars-oim
Controleer altijd of de order terecht op Lease (ZK99**) is gezet.
AAK, Osseointegratie, Heup-ex, Myo armprothese, Siliconen prothese, Kind
In sommige gevallen valt een voorziening (deels) buiten het arrangement
In sommige gevallen geldt er een afwijkend arrangementtarief
Voor AAK/OSSEO zijn (binnenkort) afbeeldingen beschikbaar in de klantenkaart om aan te geven welke type voorziening een klant heeft
Meer info vind je in het verzekeringsvoorwaarden overzicht
Check ook altijd even de geboortedatum. Alleen bij VGZ en Caresq vallen prothesen voor kinderen ook in het zorgarrangement.
Niet alle uitzonderingen zullen hierboven vermeld staan, daarom is het belangrijk om de verzekeringsvoorwaarden te kennen/raadplegen.